Treść

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEEGO

na podstawie art.12 ust.1 i 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (Dz.U. z 2017r. poz.1824)

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………

Adres ………………………………………………………………………………

Dane kontaktowe (numer telefonu, adres e-mail) ………………………………………………………………………………

Termin wizyty w urzędzie (nie wcześniej niż 3 dni robocze od dnia wpływu wniosku do Urzędu Miejskiego w Krynicy-Zdroju) …………………………………….

Wskaż metodę komunikowania się:

 polski język migowy (PJM);

system językowo-migowy (SJM);

inne…………………………………..

Czego dotyczy sprawa( co chcę załatwić w Urzędzie):

………………………………………………………………………………….

……………………………                                  ………………………….

            Data                                                                  podpis