Treść

WNIOSEK

o udostępnienie informacji niedostępnej cyfrowo

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………

Adres ……………………………………………………………………………

Dane kontaktowe (numer telefonu, adres e-mail) ……………………………………

Adres strony internetowej / dokument zawierający informację niedostępną cyfrowo ………………………………………………………………………………

Sposób kontaktu: ………………………………………………………………………..

Wnioskowana forma udostępnienia informacji: ……………………………………………………….…………………

……………………………                                  ………………………….

            Data                                                                podpis